医疗支付方式改革在博弈中摘掉毒瘤

“按项目付费”是毒瘤

2015年废除“以药补医”，是医改的阶段性目标之一；而在2012年全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺首次提出了具体的时间表：“2012年300个试点县先行推开，2013年县级医院普遍推行，2015年公立医院全面推开。”同时明确了改革的路径：“用总额预付、按病种、按服务单元、按人头等预付方式取代按项目的后付方式。把临床路径与支付制度改革结合，支付制度改革与取消‘以药补医’相辅相成。”

陈竺指出，“按项目付费”的医保支付方式与运行多年的“以药补医”机制，是当前中国卫生系统这棵树上的两个毒瘤，要重点改革医保的支付制度。我国现行的医疗付费方式是按项目付费，医院为了创收会不断增加检查、手术等医疗项目，导致费用上涨。卫生部已和国家发改委制订了104个单病种的医保支付标准，要求各地结合实际，先在县级公立医院中推广，今后逐步向大医院铺开。

最近，中国人力资源和社会保障部也强调大力推行各种医疗支付方式的改革，以控制医疗费用的过度增长。

相对缩小“补供方”扩大“补需方”

医疗支付方式改革的前提，是从“补供方”为主导的筹资方式改为以“补需方”为主导的筹资方式。

改革后的医疗筹资方式要以第三方支付（医疗保险）为主导。改革前的筹资方式，是将医疗资金直接投入给医疗供给方（医疗机构），从而无需经过第三方渠道，因此便不存在所谓的支付方式改革。将医疗资金直接投入医疗机构，只能通过政府预算的补偿机制，这种医疗筹资方式简称为“补供方”；而政府采取多种筹资形式和渠道把资金投入医疗保险，学界称其为第三方支付的筹资方式，简称为“补需方”。

从我国新医改方案起草开始，就一直存在着“补供方”与“补需方”两种观点的争论。从最后通过的新医改方案以及3年的医改实践来看，“补需方”占了主导地位。各级政府大力推进建立全民覆盖的社会医疗保险体制，在很短的几年内，城乡基本实现了医疗保险的全覆盖，尽管其保障水平还有待提高。

相对缩小“补供方”并非完全否定“补供方”。因为公立医院要承担大量的公共卫生任务，承担政府委托的公益性任务，医院以医疗为主同时也要扩大预防。改变医院趋利动机的方向、实行基本药物零差率、调整医院绩效评价体系，都需要加大政府对医院的供方投入。改变政府对医院供方投入的运行机制，按照财政体制改革的要求对政府供方投入实行财政统一核算，使医院实行阳光理财，这是从今年开始普遍实行的医院财务会计制度改革的目标。

同时，基层社区卫生服务系统虽然有医疗功能，但是它不是医院，要强化其公共卫生、健康教育、妇幼保健、健康促进及治未病功能，发挥全科医学和医疗服务守门人作用，这是英国和加拿大等需方投入占绝对优势的国家供方投入的基本形式。而且，全科医师还是政府需方投入的执行者和监管者。通过政府集中统一的财务管理基层医疗机构，切断收支间的联系，可以消除医疗机构的创收动机，是解决过度医疗、缓解“看病难、看病贵”、减轻病人疾病负担的重要途径。因此，尽管推广“补需方”筹资模式是医疗支付方式改革的必要前提，但它和相对加大供方投入并不矛盾。

借鉴上海路径

上海医保支付制度改革的实践路径，具有很强的启发借鉴意义。该模式有3个突出特点：一是坚持三医配套联动，让医疗机构自主协商确定医院医保预算指标的分配，提高预算分配的公平性，让定点医院自主控制费用，这正是其先进性和科学性的集中表现，是建立风险分担机制最有效的办法；二是坚持在试点的基础上稳步渐进式完善和深化；三是探索、完善医保支付方式改革的3项措施。

其中，上海医保支付方式改革的3项措施包括：

（一）扩大医保总额预付试点，加强医保监督管理机制

据了解，上海在进一步扩大医保预付试点范围的同时，医保、卫生等有关部门要明确设定不同级别医院的诊疗范围、转诊指征，充分利用诊疗常规、临床路径、门诊重复就诊率以及住院指征等指标，便于监督部门进行有效监管；同时，充分依托电话、信件等投诉方式，加强舆论监督和宣传，以期在完善医保预付试点的基础上，达到温家宝总理所说的“让老百姓得到实惠，让医务人员得到鼓舞，让监管人员易于掌握”的目的。

（二）积极配合区域医疗联合体试点，创新医保支付模式

区域性医疗联合体是上海贯彻国家医改方案、深化公立医院改革的关键举措。2011年上海开展卢湾-瑞金医疗联合体试点工作，同时利用联合体试点探索试行医保总额预付，建立结余留用、超支分担的激励约束机制，促使联合体内部以检查互认、资源整合等方式达到医疗费用使用效率最大化，缓解“看病难、看病贵”的社会矛盾。目前的区域医疗联合体试行自愿签约原则，随着联合体的发展成熟、相关配套措施和政策的完善，医保支付方式将从联合体医保预付逐步过渡到签约人群的定点管理，根据定点参保人数确定科学的人头定额医保支付标准，在保证参保人员得到合理的基本医疗服务的前提下，进一步控制医疗费用的不合理增长。

（三）推进基于临床路径的按病种付费试点

按照国家“选择临床路径明确的疾病开展按病种付费试点工作”的要求，结合2011年国家发改委、卫生部下发的按病种收费推荐目录，上海考虑以实施临床路径管理为切入点，在明确工作模式和流程的基础上，平稳实现并轨调整。

鼓励医保登场亮相

此次新医改中，医保体系建设被公认为进展较为顺利的一项。在数千亿元的投入之后，基本医疗保障的覆盖率已达到95%左右。虽然保障水平仍不算高，但医保已成为一支不可忽视的买方力量。最初，医保主要通过制订药品目录和按项目收费的方式，来分别控制药品和医疗费用，但其弊端显而易见。医院通过开自费药品和大检查，就能够轻而易举地规避医保的控制。

值得注意的是,从2012年起上海将由医保局接替卫生局实行药品招标。据透露，在有关专家为国务院医改办完成的药品招标改革课题中，招标主体的改革设想与上海的做法一致。这充分表明，医保将不仅在后台埋单,而要更多地前台登场、更主动地参与费用控制。

关注医保与医院博弈

卫生部在2011年12月召开的例行发布会上,再提费用控制问题,称之为此轮公立医院改革的一项重要任务。其实人保部在早些时候就颁布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》,希望推动医保付费机制的改革,有效控制医疗费用的过度增长，但总额预付制、按病种付费等新支付方式的推广进展不快。

总额预付锁定了医保支付的上限，有效控制了医保的风险；而以临床路径为依据的按病种付费能够促进诊疗行为的规范化、合理化，人保部的探索方向似乎是两者结合的支付模式。

但在实践中，医保和公立大医院之间还存在诸多博弈。总体而言,大医院掌握了相当的主动权,在总额预付制度下，医院强行超支或者推诿病人的情况均有发生。全国医保改革试点、江苏省镇江市医保局的人士就曾指出，“大医院相当强势，在付费方式改革的同时还应加强监管”。

大医院的相对强势也影响到按病种付费方式的探索。镇江试行按病种付费已近10年，目前已扩展到93个病种，基本能够覆盖医院的日常业务。但是据了解，在执行过程中，部分大医院往往无视医保局的限价,要求一律按其费用最高的病例给予结算，这样一来，就抵消了一部分控制费用的成果。据悉，上海已有患者与区级医联体签约,包括三甲医院在内的市级医联体试点也已经启动,上海医保支付方式改革的效果值得密切关注。

来源：医药经济报 作者：杜乐勋

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