2月26日，人力资源与社会保障部（以下简称“人社部”）办公厅发布涵盖130个病种的《医疗保险按病种付费病种推荐目录》（以下简称《目录》）。作为各地开展按病种付费的这一推荐性目录，要求各地积极推进按病种付费工作，确定不少于100个病种开展按病种付费。
2017年6月28日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（以下简称《意见》）。相关信息显示，截至目前，全国已有30个省（自治区、直辖市）发文表示，要落实该《意见》精神，细化省内执行按病种付费的病种数、医疗机构范围和时间期限。
随着《目录》的推出，130个病种的临床诊疗路径将全部规范化。同时，医疗费用超出标准部分医保基金可以拒付，将由医院自行负担。“按病种付费的核心精神是，患者总花费越低，医疗机构盈利越多。在根据疗效制定用药方案的前提下，疗效不明确的药品将不再有市场。”南京明基医院药剂科主任洪明岳说。
按病种一次性打包收费
按病种付费，即患者从入院起就按病种治疗管理流程接受规范化诊疗，达到临床疗效标准后出院，整个过程中发生的诊断、治疗、手术等各项费用，一次性打包收费。医院按规定标准收费，医保基金和参保患者按规定比例分别付费。
此次人社部公布的《目录》涵盖130个病种，包括急性心肌梗死、白内障、肺结核、带状疱疹、食管恶性肿瘤等。其中绝大多数都是属于手术治疗病种，仅有少数为非手术治疗病种，如儿童急性淋巴细胞白血病（ALL），治疗方式为诱导缓解化疗（初治患者）；还有几个病种的治疗方式为中医治疗。
《目录》明确了130个病种的名称、代码、主要的诊疗技术与方式，为各地开展按病种付费的推荐性标准，各地可在此基础上，根据医保管理水平和医疗技术发展等实际情况，合理确定本地区的医保付费病种范围。对此，人社部社保中心相关负责人表示，按病种付费选择《目录》之外的病种的地区，年底要以省为单位向人社部报送，以帮助未来《目录》疾病病种的调整。
根据人社部的通知要求，各地应将按病种付费纳入基金总额预算控制范围内，根据绩效考核结果，依照病种支付标准向定点医疗机构结算费用。此举意味着总额控制的医保基金管理手段并未松动，在人社部门管理的医保统筹地区，按病种付费也将经历探索和磨合期，以找到保证医疗质量和保证医保基金安全的平衡点。在确定付费标准上，各地还会考虑医保基金承受能力等因素。
牵住医疗控费的“牛鼻子”
“作为三医联动的‘牛鼻子’，支付方式改革是长期以来医疗保险管理的工作重点，更是2018年工作的重中之重。”人社部社保中心相关负责人表示。《意见》明确，2017年起国家进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式；选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点；到2020年，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。
然而，“与发达国家住院率普遍降低不同，我国住院率却在迅速增长：住院率从2009年的9.9%上升至2016年的16.5%，这无疑加剧了我国医疗资源的紧张局面。”中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室副主任董朝晖表示，住院率迅速上升的背后，存在住院服务的滥用。按项目付费是患者在接受治疗之后按照花费进行支付，往往不容易控制费用增长。因此，国家围绕合理运用医疗资源、适当控制医疗费用增长，进行医保支付方式改革。
人社部社保中心相关负责人表示，按病种付费意味着医保付费从后付转向预付，这种“包干制”将直接影响医院的管理行为、医生使用药品行为和医院运行机制。
“医保支付方式改革的方向是，让医疗机构承担部分费用波动的风险。”董朝晖介绍说，医保部门把年度总额分配到每个医疗机构，医疗机构的实际发生费用如果超出其分配到的总额，医疗机构须按比例负担相关费用。反之，则可按一定比例获得结余资金。在这种模式下，医疗机构会主动控制医疗费用。目前，已有85%以上的医保统筹地区开展医疗保险付费总额控制。
据董朝晖介绍，目前，71.5%的医保统筹地区已开展住院按病种付费，其中大多数地区按病种付费仅限于少量病种，按病种结算的费用也仅占总费用很小的比重。如淮安、中山、南昌等地开展总额控制下的按病种分值付费；云南、北京等地正在探索按DRGs付费。
优质低价仿制药优势显现
除了住院服务的滥用以外，目前，我国医疗机构还存在严重的用药不规范问题。董朝晖表示，医保支付方式改革将促进医疗机构合理使用药物。
“过去5年，我国全身抗感染药使用率持续下降，住院患者该类药物使用率已从2010年的65.75%降至2015年的47.45%。”董朝晖说。对此，他提醒，虽然我国全身抗感染药物使用率持续下降，但仍高于国际30%的水平。
洪明岳认为，在按病种付费模式下，预防性抗感染药物（如术前抗生素）的使用将更加谨慎、合理。因此，抗感染药物的使用量还将会持续降低。
此前，某些地区中药注射剂使用超出合理范围已引起相关部门的注意。中国医疗保险研究会对使用量全国排名前10位的中药注射剂进行分析表明，2015年，医保住院使用费用前10位中药注射剂占中药注射剂总费用的51%。
“随着医保支付方式的改革，中药注射剂、辅助性用药等将受到越来越大的影响。”中国人民大学医药行业发展研究中心副主任刘煜认为，只有药物经济学较好的治疗性药品才有未来。他提倡制药企业积极开展仿制药质量和疗效一致性评价，促进我国仿制药早日替代进口药。
洪明岳也认为，质量和疗效能够与原研药媲美的国产仿制药将更受青睐。原研药价格昂贵，在总费用固定的前提下，医院自然会优先选择价格合理、疗效好的仿制药。但是，如果仿制药的疗效达不到需求水平，医疗单位则往往会选择使用进口原研药。以某种抗生素为例，国产价格为104元1支，进口价格144元1支。当国产仿制药使用两支才能达到使用1支进口药的治疗效果时，医生往往会选择后者。因此，我国本土药品的实力将面临考验。
中国医药企业管理协会副会长牛正乾表示，按病种付费将对医疗机构的一些不合理诊疗行为形成约束，优质低价仿制药优势显现，这必然导致药品市场传统营销规则发生改变，医药市场格局也会随之重写，药企应该做好准备。“改革不是已经开始，而是正在加速。”牛正乾强调。（记者 窦洁）
转自：中国医药报
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